市政府办公室关于印发《扬州市基本医疗保险基金预算管理办法（试行）》的通知
扬府办发〔2021〕5号
各县（市、区）人民政府，经济技术开发区、生态科技新城、蜀冈—瘦西湖风景名胜区管委会，市各有关部门和单位：
《扬州市基本医疗保险基金预算管理办法（试行）》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
扬州市人民政府办公室
2021年1月19日
扬州市基本医疗保险基金预算管理办法（试行）
第一章 总 则
第一条 为进一步强化全市基本医疗保险基金规范管理，增强基金收支计划性和约束力，提高基金预算编制的科学性和完整性，推进基金管理公开透明，促进基本医疗保险制度可持续发展，根据《预算法》《社会保险法》《社会保险基金财务制度》《扬州市基本医疗和生育保险市级统筹实施方案》以及财政部关于编报年度社会保险基金预决算的有关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 基本医疗保险基金预算按年度编制，根据国家规定的险种分别编制，包括职工基本医疗保险基金（含生育保险基金）、城乡居民基本医疗保险基金。
第三条 基本医疗保险基金预算编制应遵循以下原则：
（一）收支平衡，留有结余。基本医疗保险基金预算坚持以收定支、收支平衡、略有结余、筑牢保障底线原则编制。
（二）统筹编制，明确责任。基本医疗保险基金预算以全市为统筹区、以各县（市、区、功能区）为预算单位编制执行，根据预算管理方式，明确各级政府及相关部门责任。
（三）专款专用，规范统一。依据国家法律法规编制预算，严格执行基本医疗保险政策，按照规定范围、程序、方法和内容编制，不得随意提高支付标准、扩大支出范围，不得挤占或挪作他用。
第四条 基本医疗保险基金预算的编制、执行、调整、决算和监督检查适用本试行办法。
第二章 基金预算编制内容
第五条 基本医疗保险基金预算根据国家、省关于医疗保险基金预算编制的文件要求，采用科学、规范的方法，提高预算编制的预见性、准确性和完整性。
第六条 基金收入预算编制。基金收入主要包括基本医疗保险费收入、利息收入、财政补贴收入、上级补助收入、下级上解收入、其他收入等。
收入预算应根据参保人数、保险费率、缴费基数（或缴费标准）等因素，综合考虑社会保险政策调整因素、医疗保险缴费基数变化、医疗保险扩面征缴任务等对基金收入的影响，全面、准确、完整编制基本医疗保险基金收入预算。收入预算应保持一定增长速度，一般不得低于上年同口径的预算执行数。
地方各级财政部门要按照规定足额安排城乡居民基本医疗保险参保居民的补助支出预算、行政事业单位参加基本医疗保险单位缴费支出预算。
第七条 基金支出预算编制。基金支出主要包括基本医疗保险支出、大病保险支出、补助下级支出、上解上级支出、其他支出等。
支出预算应严格按照社会保险政策规定的支出范围、项目和标准编制，综合考虑以前年度支出规模、本地区医疗费用水平、医疗费用控制数，参保人员年龄结构、享受待遇人数、待遇政策调整等因素，原则上不得编制当年赤字预算，不得编制基金历年累计结余赤字预算。对城乡居民医保基金支出预算，原则上人均待遇支出水平应不得高于人均筹资水平。
第三章 基金预算编制办法
第八条 基本医疗保险基金预算应按有关规定于每年三季度启动编制下一年度基金预算。
第九条 市财政部门、市医保部门和市税务部门根据国家、省关于基本医保基金预算的编制要求，以原统筹区为预算单位，按照“以收定支、收支平衡”的原则，采用“分别计划、统一预算”“两下一上”的办法，编制下一年度全市基本医保基金预算草案及市级、县级基金收支计划，撰写编制说明。
“一下”阶段：市医保经办机构根据省、市文件精神，结合政策执行、参保缴费、近几年医保基金支出等情况，科学测算下一年度基金收支规模，经市财政部门、市医保部门、市税务部门同意后，将收支计划和指标控制数下达各地。
“一上”阶段：原统筹区根据市统一下达的收支计划和指标控制数，结合当地实际情况，分别编制下一年度基金收支计划草案，报请同级政府（管委会）同意。
“二下”阶段：市医保经办机构汇总各地基金收支计划草案，编制基本医疗保险基金预算草案，经市医保、财政、税务部门审核，按要求提交上级主管部门审查。全市医保基金预算草案报请市政府审定同意后，按规定程序提交市人代会审议批准。
第十条 各级财政、医保、税务部门应各司其职、通力协作、相互配合，按照有关规定和要求，加强基础管理，完善编制方法，确保数据真实，内容完整，提升预算编制的科学性、准确性，共同做好基金预算编制工作。
第四章 基金预算执行
第十一条 基本医保基金预算草案经市人代会审议批准后，市财政、医保、税务部门将基金预算收支计划正式下达各地执行。
第十二条 各级医保部门要进一步扩大基本医疗保险覆盖范围，确保应保尽保。各级税务部门、医疗保险经办机构要加强和规范职工基本医疗保险费征收管理，做好缴费基数核定和日常稽核等工作，确保依法按时足额征收职工基本医疗保险费；要按照省市规定的标准足额征收城乡居民基本医疗保险个人缴费；不得违规多征或者减征、免征、缓征。各项医保基金收入按要求及时归缴指定专户，不得截留、占用或者挪用。对未完成收入计划（剔除不可抗力因素）的，由当地政府予以补足。
第十三条 各级财政部门要按上级部门规定足额安排财政补助支出预算，根据年度基金解缴要求及时将资金拨付至市财政基金专户。
第十四条 市医保经办机构根据支出预算和医保结算数据按险种分地区提出月度拨付计划，经市医保部门审核，市财政部门结合支出预算、计划进度将基金拨付医保经办机构。原则上支出预算按进度并结合收入完成情况执行，因特殊原因当月超支出进度以及收入计划未完成的需垫付资金的，市医保部门提出意见并报市政府批准后垫付，对未按要求完成解缴任务的，不予垫付。
第十五条 市医保部门应以基金支出预算和各地计划为基础实施总额控制管理，指导各地医保部门、经办机构加强医疗费用的审核管理，推进医保支付方式改革，控制医疗费用不合理增长，促进医疗机构控制成本和费用，不得超过支出预算、计划执行。
对超年度支出预算和计划的地区，由当地政府增加对基金补助，以弥补收支缺口，并履行预算调整程序，所需资金归集专户后办理支付结算。在全市相关医保基金无系统性风险情况下（一般备付期超过6个月），报经市政府同意后可调剂基金结余给予适当补助。
对年度收支预算执行有结余的地区，结余资金可用于建立当地医保基金备付机制。
第十六条 各县（市、区）政府继续承担市级统筹后基金运行、监管和可持续发展属地责任。各级各部门应增强基金预算法定性、严肃性的认识，严格按照批准的预算和规定的程序执行，不得随意调整。确因国家、省及我市政策等特殊原因需调整的，由市医保经办机构提出预算调整方案，基金预算调整方案包括按险种分地区调整计划和调整说明，经市财政、医保、税务部门审核，报市政府同意，按规定程序提交市人大常委会批准，并报省财政厅、省医保局备案。
第十七条 预算年度终了，市医保经办机构应及时向各级医保经办机构反馈基金收支余情况，各级医保经办机构按照市医保经办机构的要求，配合编制年度基金决算草案，决算草案包括按险种分地区收支数据和报告说明，报市医保部门审核。市财政汇总编制基金决算草案，经市人民政府审定后报市人大常委会审议批准，并按规定程序报省财政厅、省医保局审查。
各级财政、医保、税务部门以及医保经办机构要及时严格核对账目，确保数据真实准确、内容完整、说明清楚，提高基金决算编制质量。
第五章 收支计划管理
第十八条 各级医保、财政、税务部门以及医保经办机构应建立医保基金预算执行情况报告机制。按规定定期上报基金收支情况，分析基金收支计划执行情况。
第十九条 市医保经办机构应完善信息系统数据统计查询功能，各级医保经办机构要通过信息系统查询相关数据并按月与税务部门比对收入计划和实际征收情况，强化清欠管理，按月比对支出预算执行和医疗费用结算情况，编制统一的医保基金收支报表和财务分析报告，由市医保经办机构汇总，报送市医保、财政部门。市医保部门根据季度、年度执行情况，对全市及各地基金收支进行预测分析，评估基本医疗保险基金承受能力和运行风险，在确保基金收支平衡的前提下，调整基本医疗保险待遇政策和筹资标准，市医保经办机构据此编制下一年度预算草案，并牵头组织开展基本医疗保险基金中长期收支测算和精算平衡工作。
第二十条 各地财政、医保部门要对基本医疗保险基金收支计划执行情况定期开展监督检查，确保完成全年基金收支目标任务。
第六章 基金预算的监督管理
第二十一条 市医保、财政、税务部门要加强对各地预算执行情况的绩效考核，发现问题及时提出整改意见并督促落实。并将各地基金预算编制、预算执行、财政补助到位和上解情况、费用控制、分级诊疗、支付方式改革、服务质量等纳入考核范围，促使其工作重心从审核报销向费用控制、加强收支预算管理、提高服务质量转移。
第二十二条 市财政、医保、税务部门应加强对社会保险基金预算的管理，建立健全各项基金专户的对账制度、报表制度和基金预决算信息公开制度。
第二十三条 医保经办机构要建立健全内部管理制度，规范开展财务核算和医疗费用审核支付结算，分析基金收支执行情况，定期或不定期向市医保、财政、税务部门报告基金预算执行和管理工作情况。
第二十四条 各级医保部门要定期不定期开展专项检查，加大稽查力度，严厉打击欺诈骗保行为。经办机构要加强对定点医疗机构医疗费用的全程实时监管，重点对药品、高值医用耗材使用情况及大型医用设备检查等医疗行为进行跟踪监测评估，及时发现违规行为，并依据《社会保险法》《执业医师法》《医疗机构管理条例》等有关法律法规和定点协议对相关医疗机构及医务人员做出相应处罚，促进诊疗行为规范。对侵占、骗取医保基金等违法违规行为，依据《财政违法行为处罚处分条例》等法律法规给予处罚，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第七章 附 则
第二十五条 本办法自发文之日起施行，如有与上级文件精神不符，按上级文件执行。
第二十六条 本办法由市财政局、市医保局负责解释。